1. פרטים

2. סיבת הפניה:

3. רקע משפחתי

אחים/ אחיות (לפי סדר הלידה): (חובה) שדה חובה
שם גיל מין מסגרת חינוכית וכיתה (לאחים עד גיל 18)תעסוקה (לאחים מעל גיל 18)האם גילה קשיים לימודי/חברתי /רגשי. פרט

4. רקע התפתחותי:

א. הריון, לידה וינקות

ב. התפתחות סנסו - מוטרית

התפתחות שפתית

רקע רפואי:

6. רקע חינוכי

מסגרות חינוך והסתגלות (פרט בסדר כרונולוגי מילדות מוקדמת ועד היום ) (חובה) שדה חובה
גילמסגרת קשיי הסתגלות כן/לא. פרטקשיי תפקוד כן/לא פרט.

כן חובה

כיתה א'

בי"ס יסודי:

חטיבה ותיכון:

7. תפקוד רגשי - חברתי - התנהגותי

נשמע להוראות ההורים
נשמע להוראות ההורים (חובה) שדה חובה
בעל מצב רוח טוב:
בעל מצב רוח טוב: (חובה) שדה חובה
מגלה סקרנות ועניין:
מגלה סקרנות ועניין: (חובה) שדה חובה
מסוגל להתרכז ולהתמיד במטלה (פרט למחשב וטלוויזיה)
מסוגל להתרכז ולהתמיד במטלה (פרט למחשב וטלוויזיה) (חובה) שדה חובה
מגלה תוקפנות
מגלה תוקפנות (חובה) שדה חובה
מגלה עקשנות
מגלה עקשנות (חובה) שדה חובה
דורש לקבל כל דבר כאן ועכשיו (קושי בדחיית סיפוקים)
דורש לקבל כל דבר כאן ועכשיו (קושי בדחיית סיפוקים) (חובה) שדה חובה
מתמודד עם מצבי תסכול/כישלון
מתמודד עם מצבי תסכול/כישלון (חובה) שדה חובה
נוטה לבכות ולהתעצבן
נוטה לבכות ולהתעצבן (חובה) שדה חובה
יוצר תקשורת חיובית עם בני גילו
יוצר תקשורת חיובית עם בני גילו (חובה) שדה חובה
יוצר תקשורת חיובית עם מבוגרים
יוצר תקשורת חיובית עם מבוגרים (חובה) שדה חובה
מתקשה להיפרד
מתקשה להיפרד (חובה) שדה חובה
ישנם פחדים
ישנם פחדים (חובה) שדה חובה
מופעיות עוויתות (טיקים)
מופעיות עוויתות (טיקים) (חובה) שדה חובה
התנהגות מינית חריגה אוננות, עיסוק בנושא)
התנהגות מינית חריגה אוננות, עיסוק בנושא) (חובה) שדה חובה